Entendendo a reprodução

Escrito por:  Vanézia Alves
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Durante muitas décadas as mulheres foram rotuladas como as responsáveis pela infertilidade, descobrindo-se, recentemente, que as porcentagens dividem-se em 40% femininas, 40% masculinas e 20% envolvendo a ambos. Portanto, cabe aos médicos, realizar uma avaliação detalhada do casal para levar a cabo a investigação das causas da infertilidade.

A essência da Reprodução Assistida é auxiliar a fertilização colocando espermatozóides e óvulos em contato próximo. Existem vários tipos de procedimentos que podem ser realizados e a indicação deles depende de cada caso, podendo envolver desde inseminação artificial até um ciclo de tratamento de fertilização “in vitro” (FIV), também conhecido como o método do bebê de proveta.

Auxiliar a obtenção de uma gestação é um procedimento complexo e, mesmo nos melhores centros do mundo as taxas de êxito não são altas, variando de 30 a 35% para FIV e 16 a 20% para inseminação, levando-se, também, em conta os grupos etários.

Os índices de sucesso dependem da idade da mulher, do tipo de problema envolvido e da resposta da paciente aos medicamentos utilizados. O tratamento dura, em média 2 a 3 semanas.

A Inseminação Artificial é o procedimento de reprodução assistida mais antigo no tratamento dos distúrbios da fertilidade. OS primeiros relatos de tal prática datam de 1970. No início, utilizava-se o sêmen “a fresco”, ou seja, tal e qual era ejaculado; a inseminação era feita com o auxílio de uma seringa, introduzindo-se o sêmen na vagina ou no colo do útero. Hoje em dia, utiliza-se apenas o sêmen processado em laboratório, e na maioria das vezes, a inseminação é realizada diretamente na cavidade uterina, como auxílio de um cateter especial.

É importante não confundir inseminação artificial com fertilização “in vitro”. A inseminação é um procedimento muito mais simples e não há controle da fertilização: tenta-se, apenas, favorecer a fecundação através da colocação de sêmen preparado diretamente na cavidade uterina, geralmente pouco antes da ovulação induzida farmacologicamente. Dessa forma, os espermatozóides, móveis e rápidos pelo processamento laboratorial, continuariam seu caminho através das trompas, até encontrarem um óvulo e fertilizá-lo. As principais indicações para o procedimento são: fator masculino leve, alterações na interação muco-sêmen e infertilidade sem causa aparente. Nos casos de fator masculino grave, costumava-se indicar inseminação artificial com sêmen de doador; com as modernas técnicas de reprodução assistida, como veremos posteriormente, essa indicação tornou-se relativamente rara.

Para a inseminação artificial, a estimulação farmacológica da ovulação é muito mais suave que nos procedimentos de fertilização “in vitro” em laboratório. Isso porque o objetivo é conseguir o desenvolvimento de não mais que três folículos; se tal preceito não for respeitado, haverá grande risco de se obter gestações múltiplas, que representam um efeito colateral do tratamento.

Quando os folículos estiverem maduros, o que pode ser observado pela mensuração de seus diâmetros à ultra-sonografia, administra-se uma dose de gonadotrofina coriônica (HCG); habitualmente, a inseminação é realizada entre 36 a 40 horas após a medicação, sendo os espermatozóides depositados diretamente na cavidade do útero.

Idealmente, é necessário o processamento do sêmen em laboratório, para que sejam retiradas substâncias tóxicas que normalmente seriam filtradas pelo muco do colo uterino e para selecionar os melhores espermatozóides. Após a coleta do sêmen, realizada por masturbação, a equipe laboratorial dá início ao tratamento dos espermatozóides por centrifugação do sêmen com meio de cultura e separação daqueles com melhor qualidade pelos métodos do “swim up” ou gradientes coloidais. Após processamento, teremos espermatozóides móveis e de boa qualidade, “nadando” em meio de cultura, livre de prostaglandinas e outras substâncias que compõem o líquido seminal e, então, passa-se à inseminação que é feita com a paciente em posição ginecológica.

Os resultados da inseminação artificial dependem de uma série de fatores, como a qualidade e quantidade dos espermatozóide inseminados, idade da paciente e estado das trompas e da cavidade uterina. De qualquer modo, mesmo nos casos mais favoráveis, as taxas de sucesso situam-se em torno de 20% por tentativa. Para a inseminação, devemos ter pelo menos 5 milhões de espermatozóide por ml após o processamento; com números mais baixos, preferimos não praticar a inseminação e indicar técnicas mais complexas, pois os resultados são insatisfatórios. Da mesma forma, nossa tendência é a de realizar até três ciclos de inseminação artificial; não se obtendo sucesso, não insistimos com a técnica e passamos a etapas seguintes, como a fertilização “in vitro” e transferência de embriões. Todos esses detalhes devem ser esclarecidos e discutidos com o casal antes do início do tratamento. Em todos os tipos de tratamento da infertilidade, é muito importante não gerar falsas expectativas, para que eventuais insucessos não incidam de modo negativo no equilíbrio emocional do casal.
 

A grande revolução nos tratamentos da infertilidade conjugal, e um dos fatos mais marcantes em toda a história da Medicina, aconteceu em 25 de julho de 1978: nesse dia nasceu Louise Brown, a primeira criança nascida no mundo após ter sido fecundada em laboratório, e não no interior do corpo humano. Essa técnica recebeu o nome de fertilização “in vitro”(FIV). Devemos esse fato a dois grandes cientistas ingleses: o Doutor Patrick Steptoe, ginecologista falecido em 1989 e Professor Robert Edwards, embriologista.

Por ter sido concebida fora do corpo humano, Louise Brown ficou conhecida como o primeiro “bebê de proveta” (test tube baby) do mundo. A primeira indicação da FIV foi o fator tubáreo. As mulheres cujas trompas eram obstruídas e, muitas vezes, sem possibilidade de correção cirúrgica, ganharam, assim, uma nova esperança de conceber. Com a FIV, o tempo tubáreo do processo de fecundação pôde ser contornado, uma vez que a fertilização se faz em laboratório e os embriões são transferidos diretamente para a cavidade uterina. Atualmente, as indicações para FIV são bem mais amplas, incluindo casos de fator masculino, fator imunológico, endometriose, infertilidade de causa desconhecida e outros.

No tratamento com a FIV, o primeiro passo a ser realizado é a indução da ovulação, que pode ser feita de acordo com vários esquemas, o mais utilizado para a FIV é o bloqueio longo com análogos do GnRH e o estímulo do desenvolvimento folicular múltiplo com gonadotropinas, seja com o FSH puro, seja com a combinação de FSH e LH. O controle da indução, através da ultra-sonografia e eventuais dosagens hormonais, determina o momento da administração do HCG, para o desencadeamento da ovulação.

O segundo passo, na FIV, é a coleta dos óvulos. Essa coleta deve ser realizada cerca de 35-36 horas após a injeção do HCG; por isso, o horário da administração do HCG deve ser cuidadosamente determinado pelo médico e respeitado pela paciente, para que não ocorram problemas como a coleta de óvulos imaturos ou mesmo a impossibilidade de colhê-los, pela ocorrência da rotura dos folículos.

A coleta de óvulos é feita quase que exclusivamente por via ultra-sonográfica, com a paciente sob sedação, em ambiente cirúrgico. O procedimento é relativamente simples e não costuma demorar mais que 15 minutos. Terminada a aspiração dos folículos, em poucos minutos a paciente está pronta para ir para casa, recebendo orientação quanto à administração de um hormônio chamado progesterona, com a finalidade de preparar seu endométrio para receber o embrião e nutri-lo nas fases iniciais de seu desenvolvimento. A administração da progesterona pode ser por meio de injeção intramuscular, óvulos ou gel de aplicação intravaginal.

Antes da coleta dos óvulos, o homem já obteve a amostra seminal por masturbação. O sêmen é processado em laboratório, e os melhores espermatozóides são colocados em contato com os óvulos, em uma placa com meio de cultura, que é então levada à incubadora a 37º e 5% de CO2. Cerca de 18 a 20 horas depois, observa-se se ocorreu a fertilização, determinada pela presença de dois pró-núcleos.


Os embriões fertilizados continuam seu desenvolvimento na incubadora por 2 a 5 dias, sendo então transferidos para o útero. Os embriões supra-numerários, que não são transferidos, são destinados ao congelamento.

INJEÇÃO INTRA-CITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDES – ICSI

Uma das limitações que os métodos de reprodução assistida sempre apresentou, era representada pela ausência de fertilização; esse fato ocorria, muito frequentemente, nos casos de fator masculino, onde há uma deficiência no número ou qualidade dos espermatozóides, o que não permite a união com o óvulo feminino. Em tais situações, com a técnica da FIV convencional, os espermatozóides não penetram no óvulo, originando a falha no processo de fertilização. Dessa forma, muitas vezes, após um longo ciclo de tratamento, não se conseguiam embriões para a transferência uterina.

Em 1992, uma equipe da Bélgica, introduziu um novo método de reprodução assistida, que veio a contornar o problema das falhas de fertilização. Esse método foi denominado “injeção intra-citoplasmática de espermatozóides”, ou mais simplesmente “ICSI”, que consiste na injeção de um único espermatozóide diretamente no interior do óvulo, utilizando-se uma micropipeta especial.

Com essa técnica, a fertilização é otimizada no laboratório, de modo que ela se torna possível mesmo nos casos de grave fator masculino, pois é necessário um único espermatozóides para fecundar o óvulo. Com o advento da ICSI, as indicações de procedimentos com sêmen de doador tornaram-se raras, pois se consegue a fecundação mesmo em casos mais graves do fator masculino.

A principal indicação da ICSI reside no fator masculino da infertilidade conjugal. Quando há problemas com o número, a motilidade ou a forma dos espermatozóides, que dificultariam a fecundação, o emprego da ICSI é o principal recurso disponível para o tratamento do casal infértil. Entretanto, há outras indicações, como a ausência de fertilização em ciclos anteriores com a FIV convencional, altos títulos de anticorpos antiespermatozóides e em todas as situações onde são previstas dificuldades no processo da fecundação.

Uma das grandes vantagens da ICSI é que a técnica pode ser empregada nos casos de azoospermia obstrutiva, que significa ausência de espermatozóides por um processo obstrutivo; tal é o caso da vasectomia, uma obstrução dos canais deferentes. Além disso, a ICSI pode ser indicada nos casos de ausência congênita dos canais deferentes, de azoospermia após correção de hérnia bilateral e nos casos de problemas com a ejaculação. Nesses casos, são empregadas técnicas que permitem a obtenção de espermatozóides através de aspiração do epidídimo ou do testículo. Normalmente, são procedimentos realizados com anestesia local e que não causam grande desconforto para o paciente.

Para realizar a ICSI, a paciente é submetida ao mesmo processo de indução da ovulação que na FIV convencional, com o objetivo de se obter vários óvulos para a fertilização assistida. Esses óvulos também são obtidos através da aspiração folicular por ultra-som. A diferença é que, para que ocorra a fecundação na ICSI, os óvulos não são colocados junto com os espermatozóides em uma placa com meio de cultura. O embriologista imobiliza um único espermatozóide e o injeta diretamente no citoplasma de cada óvulo a ser fertilizado, utilizando um microscópio especial, ao qual estão acoplados os instrumentos necessários para a micromanipulação dos gametas (óvulos e espermatozóides). Como na FIV, visualizamos se houve fertilização 18 a 20 horas após a ICSI, esta ocorre em cerca de 60 a 80% dos óvulos injetados. A transferência dos embriões para o útero geralmente é feita 72 horas após a ICSI, podendo ser realizada, em alguns casos, após 5 dias, com o embrião em uma fase mais avançada do seu desenvolvimento.

A literatura médica é rica em publicações que buscam verificar se há alguma relação entre os procedimentos de reprodução assistida e anomalias congênitas dos recém-nascidos. Os dados científicos disponíveis, felizmente, não mostram quaisquer evidências de que essas técnicas se relacionam com um aumento na incidência de malformações congênitas maiores. A ICSI é uma técnica empregada com sucesso há nove anos, e as crianças nascidas com o auxílio desse método mostram-se normais sob todos os pontos de vista. A incidência de anomalias observadas em crianças nascidas com a ajuda de técnicas de reprodução assistida é a mesma da população geral, fato que deve tranquilizar os casais com dificuldades reprodutivas e que podem se beneficiar dos modernos recursos disponíveis para o tratamento de seus problemas de fertilidade.
 

O “Hatching” Assistido

Os embriões estão envolvidos por uma membrana formada por açúcares e proteínas, chamada zona pelúcida. Para que ocorra a implantação na cavidade uterina, precisa ocorrer a abertura dessa membrana. Esse fenômeno é conhecido pelo termo em língua inglesa de “hatching”. Em algumas situações, quando são previstas dificuldades de implantação, como em pacientes com idade mais avançada ou quando os embriões a serem transferidos apresentam uma zona pelúcida espessa, pratica-se a abertura da zona pelúcida em laboratório, conhecida por “hatching” assistido. Essa técnica tem por objetivo facilitar a implantação, e normalmente é realizada com laser. O “hatching” assistido é procedimento inócuo para o embrião e pode aumentar as chances de sucesso do tratamento nos casos já referidos.

Biópsia de Embriões

Atualmente, os recursos tecnológicos permitem a retirada de um blastômero, uma célula do embrião, para procedimentos diagnósticos. Através dessa técnica é feito o chamado diagnóstico genético pré-implantacional (DGPI), em casos de risco genético para doenças cromossômicas; dessa forma, evita-se a implantação de um embrião comprometido. Teoricamente, o mesmo procedimento pode ser realizado para a escolha do sexo do bebê; nesse caso, há de se levar em conta as questões éticas e filosóficas que envolvem o procedimento.

Transferência de Embriões

Normalmente, para que as gestações múltiplas sejam evitadas, são transferidos 3 embriões no máximo. Em casos, quando se prevê uma maior dificuldade de implantação, por exemplo, pacientes com idade avançada, pode-se transferir até 4 embriões. A tendência atual é a de procurar sempre a melhor qualidade embrionária, para que se possa transferir apenas dois, ou até mesmo um único embrião, sem prejuízo nas taxas de sucesso do tratamento. Outro aspecto a ser considerado é quando fazer a transferência. A maioria dos centros costuma realizá-la 48 a 72 horas após a aspiração folicular. Outros centros preferem o 5º dia , com a transferência em blastocisto, mas esta técnica tem alguns inconvenientes, como a necessidade de meios de cultura seqüenciais e a possibilidade maior da não sobrevivência dos embriões. Por outro lado, chegar à fase de blastocisto parece conferir aos embriões um “atestado de qualidade”; o que pode aumentar as taxas de implantação e permitir a transferência de um menor número de embriões, diminuindo-se a incidência de gestações múltiplas, sem afetar os resultados do tratamento. Vale dizer, porém, que ainda não há consenso sobre o assunto, e cada caso deve ser individualizado para decidir no momento da transferência.

A transferência é realizada com a paciente em posição ginecológica e poderá ter o auxílio de ultra-sonografia. Após a transferência para a cavidade uterina, o embriologista checa se não houve retorno de algum embrião. Caso isso tenha acontecido, repete-se o procedimento. Um dos pontos ainda discutíveis diz respeito à necessidade de repouso após a transferência de embriões. Há muitas opiniões divergentes; ao que parece, o repouso absoluto não melhora as taxas de implantação. Costumamos recomendar às nossas pacientes um repouso relativo durante 2 dias após a transferência.
 

CONGELAMENTO DE EMBRIÕES

Os embriões supranumerários, que não foram transferidos, são destinados ao congelamento. Os embriões são submetidos a um processo de desidratação, através de substâncias denominadas crioprotetores e são colocados em nitrogênio líquido, sendo levados gradualmente a uma temperatura de 196º C abaixo de zero.

Os principais motivos que nos levam a congelar os embriões são os seguintes:

  • redução da gravidez múltipla
  • aumento das taxas de gravidez com um único ciclo de estimulação ovariana
  • prevenção da síndrome de hiperestimulação ovariana, optando-se pela transferência em um ciclo posterior nos casos de risco


As taxas de gravidez alcançam índices de 22% por transferência. É importante salientar que, de modo geral, a utilização de embriões frescos leva a maiores taxas de gravidez que a transferência de embriões congelados. Outro problema a ser considerado é o destino a ser dado aos embriões congelados que não serão utilizados pelo casal para a transferência.

A doação é uma opção viável, uma vez que é proibido o simples descarte desses embriões.

QUAIS AS CHANCES DE SUCESSO COM AS TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA?

Todos os casais que se dirigem a um centro de reprodução humana, após a indicação do tratamento, fazem as seguintes perguntas: Com esse tratamento vamos conseguir a gravidez? Quais as nossas chances de sucesso?

Tais perguntas nem sempre são de fácil resposta. Por exemplo, um casal jovem, onde o problema diagnosticado na mulher seja apenas obstrução tubárea e todos os outros fatores estão normais, pode apresentar uma chance de sucesso com um ciclo de FIV superior a 50%. Por outro lado, quando a pacientes supera os 40 anos e já apresenta alguma disfunção ovulatória, a chance de sucesso não ultrapassa 10%. De um modo geral, as estatísticas nas melhores clínicas mostram que as possibilidades de sucesso com os tratamentos de fertilização assistida, situam-se entre 25 e 35% por ciclo. Vale lembrar que, nos casos de doação de óvulos, independentemente da idade da paciente receptora, as possibilidades de sucesso são muito altas, chegando a 45-50% por tentativa; porque normalmente os óvulos são doados por pacientes jovens e a receptora tem seu endométrio preparado com a administração de hormônios, tornando-o altamente receptivo ao embrião que será transferido.

É importante que os casais com problemas de fertilidade procurem uma clínica que tenha alto conceito, principalmente atendimento seguro, competente e honesto, que tenha os melhores resultados, mas que não gere falsas expectativas, mostrando ao casal os prós e os contras dos procedimentos de reprodução assistida e apresentando com honestidade as reais chances de sucesso dos tratamentos indicados.

O sucesso do tratamento com as técnicas de fertilização assistida, ou seja, a obtenção de uma gravidez, já pode começar a ser avaliado em torno de 12 dias após a transferência de embriões, através da determinação no sangue de um hormônio produzido pelas células do embrião em desenvolvimento: a gonadotrofina coriônica humana, ou HCG. Níveis particularmente altos de HCG podem indicar a ocorrência de gestação múltipla.

Algumas vezes, encontram-se níveis de HCG compatíveis com gestação, mas que a seguir diminuem e não se observa a gravidez clínica: configura-se a chamada gravidez “bioquímica”.

O diagnóstico de gravidez clínica é confirmado pela observação, ao exame ultra-sonográfico, de saco gestacional contendo embrião com batimentos cardíacos no seu interior. Tal observação é factível a partir da 5ª semana de gestação, aproximadamente 20 dias após a transferência dos embriões.

Ainda assim, esse fato não é garantia de sucesso do tratamento, pois pode verificar-se a perda da gravidez, que é o abortamento. O sucesso do tratamento ocorre quando a mãe deixa a maternidade, levando em seus braços o filho, fruto da tecnologia reprodutiva, mas principalmente, fruto do amor, da perseverança e do desejo de duas pessoas de darem continuidade à própria existência.

DOAÇÃO DE GAMETAS


Quando a causa da infertilidade de um casal está no fato de um de seus componentes apresentar um problema intransponível em seus gametas sexuais (o óvulo, na mulher, e o espermatozóides, no homem), o tratamento que se propõe é a doação de gametas, ou seja, a utilização de óvulos ou espermatozóides de doadores. Atualmente, com a ICSI, técnica que resolve os casos mais graves de infertilidade masculina, a doação de espermatozóides tem indicações muito raras. Ela só é praticada nos casos de ausência de produção de espermatozóides, quando não são encontrados espermatozóides com a biópsia de testículo e nos casos de doenças genéticas com risco de transmissão para os filhos. Com a doação do sêmen, a técnica reprodutiva utilizada pode ser a inseminação artificial ou a fecundação “in vitro”. Por esses motivos, a doação de gametas tornou-se procedimento quase que restrito à doação de óvulos, que permite a gravidez em mulheres com falência ovariana prematura, com má resposta à indução da ovulação e mesmo em mulheres que já se encontram no período da pós-menopausa.

Obviamente, em tais casos, o material genético será o da doadora, embora a gravidez se desenvolva no útero da receptora. Com a doação de óvulos, a fecundação pode ser realizada com os espermatozóides do marido da receptora, para que o embrião tenha o seu material genético. É importante, na escolha da doadora, que esta tenha semelhança fenotípica com a receptora; além disso, as doadoras de óvulos devem ter idade inferior a 35 anos. No Brasil, de acordo com resolução do Conselho Federal de Medicina, a doação não pode ter caráter comercial e o sigilo sobre a identidade dos doadores é obrigatório. A escolha dos doadores é de responsabilidade do Centro de Medicina Reprodutiva; normalmente, as pacientes jovens que desenvolvem grande número de folículos com a estimulação ovariana, são convidadas a participarem do programa de doação.

Os resultados obtidos com a doação de óvulos costuma ser superiores aos das técnicas convencionais de reprodução assistida, beirando a porcentagem de 50% de sucesso, independentemente da idade da receptora. Isso acontece porque a qualidade dos óvulos é muito boa, uma vez que as doadoras são jovens e o endométrio da receptora pode ser adequadamente preparado com hormônios, tornando-o altamente receptivo à implantação embrionária. Pelos motivos expostos, a doação de óvulos é a melhor solução para as pacientes com menopausa precoce, para aquelas que tiveram seus ovários retirados cirurgicamente e também para aquelas que, embora tenham ovários funcionantes, apresentam sucessivas más respostas à estimulação ovariana para as técnicas de reprodução assistida.

Prof. Dr. Mário

Prof. Dr Dirceu M. Pereira