Causas da infertilidade masculina

Escrito por:  Vanézia Alves
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A infertilidade conjugal está presente em aproximadamente 15% de todos os casais em idade reprodutiva. Em 40% das vezes existe uma causa feminina, noutros 40% uma causa masculina e em 20%, o homem e a mulher estão envolvidos. Dentre as causas principais de esterilidade masculina estão:

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    • Varicocele
    • Falência testicular primária
    • Infecções seminais
    • Criptorquidia
    • Obstruções do epidídimo ou canal deferente
    • Disfunções Hormonais

Atualmente os problemas seminais são muito bem resolvidos, principalmente após o advento das Técnicas de Reprodução Assistida. De acordo com a alteração seminal, técnicas mais elaboradas podem ser empregadas, possibilitando que o homem, independentemente de sua alteração seminal, tenha uma boa probabilidade de gravidez Dentre estas técnicas estão:

  1. Capacitação do Sêmen para Inseminação Artificial
  2. Fertilização "in vitro" 

 

ICSI

De uma forma geral, cada um destes processos promove uma probabilidade de gravidez que varia entre 25 a 40%, dependendo muito também da condição da mulher.

INCIDÊNCIA DA INFERTILIDADE MASCULINA

Cerca de 40% das causas de infertilidade masculina devem-se ao fator masculino isolado, 40% a fatores femininos e 20% com causas combinadas. Aproximadamente, 7 a 10% de todos os homens são inférteis por azoospermia ou oligospermia grave. No caso das azoospermias, o sêmen (líquido ejaculado) é desprovido de espermatozóides em virtude de obstruções nas vias reprodutivas (decorrente de vasectomias, ausência de ductos deferentes, causas inflamatórias, etc.) ou então de falência da espermatogênese (processo de formação dos espermatozóides).

HOMENS SEM ESPERMATOZÓIDES NO EJACULADO PODEM TER FILHOS BIOLÓGICOS?

Sim, através de punção no testículo ou epidídimo. No caso das azoospermias com causas obstrutivas (vasectomia, ausência de ductos reprodutivos, processos inflamatórios, etc...) os espermatozóides poderão ser retirados do epidídimo (órgão vizinho ao testículo) por que a espermatogênese está ocorrendo normalmente. Nos pacientes com azoospermias não obstrutivas ou secretoras ocorre falha deste processo. No entanto, nesses pacientes em alguns túbulos seminíferos (regiões do testículo onde essas células são produzidas) a espermatogênese continua acontecendo. Devido a este fato, até mesmo os homens com diagnóstico de azoospermia podem ter filhos biológicos.

COMO SÃO OBTIDOS OS ESPERMATOZÓIDES EM HOMENS AZOOSPÉRMICOS?

Em pacientes azoospérmicos são indicadas as técnicas de recuperação de espermatozóides através de punções com agulhas finas diretamente no epidídimo (PESA ou MESA) ou nos testículos (TESA) dependendo do tipo de azoospermia e da opinião do paciente.
Pacientes com azoospermias obstrutivas causadas pela vasectomia e que não desejem mais reverter o processo, serão submetidos ao PESA, assim como aqueles com ausência dos ductos deferentes ou com azoospermias obstrutivas causadas por processos inflamatórios. Já nos casos de azoospermias não obstrutivas o paciente deverá necessariamente ser submetido ao TESA ou então à extração microcirúrgica de espermatozóides testiculares (micro TESE). Nestes pacientes é recomendada uma avaliação genética com o intuito de evitar perpetuações de doenças genéticas na família. Após a recuperação dos espermatozóides a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI) é utilizada

 PESA

A técnica da PESA é extremamente simples.
Sob anestesia local, o testículo é sustentado entre os dedos indicador, polegar e médio e, com a outra mão, o epidídimo é palpado e a cabeça do mesmo identificada. A seguir, o auxiliar introduz, diretamente no epidídimo, a agulha conectada à seringa de 1 ml, criando pressão negativa.

Imediatamente, observa-se a entrada de pequena quantidade de fluido pela mesma. Neste momento, a agulha é retirada e o material encaminhado ao laboratório.
No laboratório, o fluido é depositado numa placa contendo meio de cultura. A presença de espermatozóides é pesquisada através do microscópio. Quantidades mínimas de fluido podem conter milhares de espermatozóides.

Assim sendo, mesmo quando a quantidade de fluido aspirado for ínfima, deve-se checar cuidadosamente, pois poderá conter um número suficiente de espermatozóides móveis para a ICSI. Ao final do procedimento, o paciente é liberado, podendo voltar ao trabalho imediatamente.

Se na amostra aspirada houver uma quantidade de espermatozóides excedente, o mesmo poderá ser congelado para utilização em ciclos futuros de ICSI, evitando-se assim a necessidade de outra punção. Nos casos de ausência de espermatozóides no fluido epididimário uma nova aspiração poderá ser realizada. Se ainda assim, espermatozóides não forem localizados, a aspiração testicular (TESA) é indicada.

 

Instrumental cirúrgico para TESA e PESA

Bloqueio anestésico para PESA 

 

Punção epididimária (PESA) com seringa de 1 ml e agulha de 27 g

 

Deposição do material obtido por PESA em placa contendo  meio de cultura

 

TESA

A aspiração testicular com agulha fina (TESA) é um procedimento simples. Sob anestesia local, o testículo é fixado entre os dedos indicador, polegar e médio. Com a outra mão, introduz-se diretamente no testículo uma agulha 21 ou 23 G tipo "butterfly", conectada à seringa de 20 ml. Movimentos perpendiculares são feitos diretamente no testículo, em diferentes direções, no interior do testículo. Ao final do procedimento, após a retirada da agulha, o material é retirado com pinças delicadas, colocado em placas contendo meio de cultura e encaminhado ao laboratório. Sob microscópio, o material é dissecado para a procura de espermatozóides viáveis para a ICSI. Caso não se encontrem espermatozóides, nova aspiração poderá ser realizada, no mesmo local, ou do lado contrário.

 

Instrumental cirúrgico para TESA e PESA

 

Punção testicular (TESA) através de pressão negativa em seringa de 20ml e agulha de 21g

Material obtido por TESA colocado em placa contendo meio de cultura

 
 
TESE

A técnica de microdissecção de testículos é recomendada para os casos onde espermatozóides não são encontrados após punção testicular ou epidimária. No caso da biópsia aberta (TESE), uma incisão de aproximadamente 1,0 cm é realizada. Sob anestesia local ou sedação (em caráter ambulatorial, ou seja, sem necessidade de internação hospitalar), o testículo é pressionado gentilmente, para que os túbulos seminíferos (local onde os espermatozóides são produzidos) sejam expostos e retirados. O fragmento de testículo é então, depositado em uma placa contendo meio de cultura. Na maioria dos casos, apenas um fragmento é suficiente para fornecer espermatozóides para a ICSI. O paciente recebe alta após 1 hora, em média, e poderá retornar ao trabalho no dia seguinte. O material é então, encaminhado ao laboratório, onde se realiza a dissecção do material com o auxílio de duas agulhas finas. É comum observar-se a presença de espermatozóides exibindo motilidade muito pequena, geralmente sem progressão, a qual, no entanto, pode aumentar após 12 horas, em meio e temperatura específicos. Após a ICSI, os espermatozóides remanescentes podem ser congelados para utilização futura.

TESE microcirúrgica

A técnica da TESE com Microdissecção é recente. Foi desenvolvida pelo urologista norte-americano P. Schlegel em 1999. Para esta técnica é necessário um microscópio operatório, material microcirúrgico especial e um profissional com habilidade em microcirurgia. O procedimento é realizado em centro cirúrgico sob anestesia geral ou raquidiana. É feita uma incisão testicular longitudinal na cápsula que reveste o testículo (túnica albugínea) com exposição do interior do testículo (parênquima testicular). O parênquima testicular é composto por muitos túbulos enovelados (túbulos seminíferos) responsáveis pela produção de espermatozóides. Acredita-se que mesmo nos pacientes com falência no processo de produção de espermatozóides (espermatogênese), possam ser encontrados nas regiões mais vascularizadas, alguns túbulos onde a espermatogênese esteja funcionante. Estes túbulos são mais dilatados que os demais e sempre se localizam próximos as vasos sanguíneos. Pela TESE microcirúrgica estes túbulos são procurados com o auxílio do microscópio que permite um aumento de até 30x. Uma vez encontrados, são retirados fragmentos de ~10 miligramas, na busca de espermatozóides para a ICSI.

procedimento realizado em hospital sob anestesia geral.

 

 

  

Incisão da túnica albugínea

  

túbulo seminífero(local de produção de espermatozóides) visto ao nível microscópico.

 

 

lâmina contendo amostra do tecido testicular.

 

ICSI COM ESPERMATOZÓIDES EPIDIDIMÁRIOS OU TESTICULARES

Esta técnica foi inicialmente introduzida por Palermo e colaboradores em 1992, com o intuito de tratar causas masculinas graves. Esta técnica consiste na injeção de um espermatozóide diretamente no citoplasma do óvulo (gameta feminino). No entanto, nos casos de ausência de espermatozóides no ejaculado (azoospermias), técnicas de recuperação de espermatozóides testiculares ou epididimários podem ser associadas a ICSI, tais como a aspiração microcirúrgica de espermatozóides epididimários (MESA); extração microcirúrgica de espermatozóide testicular (micro TESE) ; aspiração testicular com agulha fina (TESA) e aspiração epididimária (PESA). Os resultados da associação das técnicas de recuperação espermática com a ICSI têm sido bastante encorajadores, sugerindo uma boa alternativa para pacientes azoospérmicos. Para a técnica da ICSI são utilizados microscópios com micromanipuladores que possibilitam a apreensão dos oocitos e a injeção do espermatozóide.
A ICSI possibilita uma taxa de fertilização ao redor de 70% mesmo com espermatozóides recuperados dos testículos e epidídimos e com taxas de gestação de 40 a 50%.

ETAPAS DA INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZÓIDE (ICSI)

 

 

PACIENTES COM AZOOSPERMIA OBSTRUTIVA

Em pacientes com azoospermias obstrutivas (vasectomias, ausência de ductos deferentes, etc.) exibem chances de sucesso na recuperação de espermatozóides para a ICSI ao redor de 97% com taxas de gestação iguais àquelas obtidas com espermatozóides ejaculados.

 PACIENTES COM AZOOSPERMIA NÃO OBSTRUTIVA

Em pacientes com azoospermias não-obstrutivas (falência testicular, criporquidia, etc.) exibem chances de sucesso na recuperação de espermatozóides para a ICSI ao redor de 70% com taxas de gestação cerca de 5% a 10% abaixo daquelas obtidas com espermatozóides ejaculados.

 Passo a passo da ICSI com espermatozóides testiculares ou epididimários

  1. Tratamento medicamentoso com Agonistas ou Antagonistas de GnRH para suprimir qualquer outra atividade hormonal (Bloqueio hipofisário) e depois com Gonadotrofinas para estimular o crescimento e maturação dos folículos.
  2. Acompanhamento através de ultra-sonografia transvaginal (três a cinco exames durante um ciclo de tratamento) para avaliar o crescimento dos folículos, individualizar as doses do medicamento e prevenir efeitos colaterais sérios
  3. Coleta dos óvulos através da vagina sob anestesia geral (10 e 20 minutos), cerca de 32-36 horas depois da última injeção de hormônio
  4. Punção epididimária ou testicular para recuperação de espermatozóides e preparo da amostra (no mesmo dia da coleta dos óvulos).
  5. Fertilização por ICSI
  6. Transferência do embrião (geralmente dois a três dias depois da fertilização)
  7. Teste de gravidez (cerca de 12 dias após a transferência)

Edson Borges Jr.
Especialista em Reprodução Humana
Doutor em Urologia pela UNIFESP
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